Körmendi Péter, K&H Biztosító Helyi Képviselő Veszprém +36(30)269 1207 kormendi.peter@khkepviselo.hu

A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra (1-10-100 százalék) vonatkozó kollektív (csoportos) kiegészítő biztosítás különös feltételei

1
A BALESETI EREDETŰ MARADANDÓ EGÉSZSÉGKÁROSODÁSRA (1–10-100%) VONATKO
KOLLEKTÍV (CSOPORTOS) KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI 2011/KBR10
I. Általános rendelkezések
1. Az itt nem szabályozott kérdésekben a K&H Biztosító Zrt. Kollektív (csoportos) kockázati élet-,
baleset- és egészségbiztosítási szerződéseinek általános feltételeit (a továbbiakban általános
feltételek) is alkalmazni kell. Jelen feltételeket és az általános feltételeket a biztosítási
szerződésre együtt kell értelmezni és alkalmazni.
2. Jelen feltételekben meghatározott 100%-os baleseti maradandó egészségkárosodás, mint
biztosítási esemény bekövetkezése esetén a szerződés (fő- és kiegészítő biztosítás) adott
Biztosított vonatkozásában megszűnik.
II. Biztosítási esemény
1. Biztosítási esemény a Biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek
következtében a Biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.
2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés,
mely a szokásos életvitelt korlátozza.
3. Maradandó a egészségkárosodás akkor, ha a Biztosított egészségi állapota orvosilag
kialakultnak, stabilnak tekinthető. A maradandó egészségkárosodás megállapítása során a
munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere nem
irányadó. A baleset következtében kialakuló hátrányos esztétikai következmények és egyéb
(szociális, anyagi stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó
egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.
4. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset időpontja.
III. A biztosítási védelemből kizárt kockázatok
1. A biztosítási szerződés megkötése előtt már sérült, vagy csonka, vagy funkciójukban korlátozott
(nem ép) testrészek kizártak a biztosítási védelemből.
2. A kockázatviselés nem terjed ki továbbá:
a) a porckorongsérvre, kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülről
közvetlenül érő egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,
b) a hasi sérvre, kivéve, ha a hasi sérv az ép hasfalat ért egyszeri, külső, extrém, mechanikus
behatás következménye.
IV. Biztosítási összeg
1. A 100%-os baleseti maradandó egészségkárosodás esetére szóló biztosítási összeget a
biztosítási szerződés tartalmazza. Ezen összegből a 10%-os egészségkárosodás felett
egészségkárosodás százalékos fokának megfelelő összeg kerül kifizetésre a V. pont
rendelkezései szerint.
2. A Biztosító 1 és 10 %-os egészségkárosodási fok között a szerződésben meghatározott egyszeri
egységes összeget téríti.
V. A Biztosító szolgáltatása
1. A Biztosító szolgáltatási kötelezettsége akkor válik esedékessé, ha az egészségkárosodás
maradandó, vagy ha az egészségkárosodás mértéke folyamatosan változik és a baleset napjától
számított 2 év eltelt. Ez utóbbi esetben a Biztosító a szolgáltatásának mértékét a baleset napjától
számított 2 év letelte után fennálló egészségkárosodás mértékének megfelelően állapítja meg.
2. Amennyiben a Biztosított egészségkárosodásának mértéke folyamatosan változik, úgy mind a
Biztosítottnak, mind a Biztosítónak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett baleset
napjától számított 2 évig évenként egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás orvosi
2
megállapítását kérni, azaz mind a Biztosítottnak, mind a Biztosítónak joga van annak
megállapítását kérni, hogy az egészségi állapot orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető.
A Biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentéssel és megfelelő kezelés ellenére kialakuló
állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti a maradandó
egészségkárosodás megállapítását. Állapotrosszabbodás esetén a Biztosító csak a már
korábban megállapított és egészségkárosodási fok és az új egészségkárosodási fok közötti
különbözetet téríti meg.
3. A Biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosítási esemény időpontjában
hatályos biztosítási szerződésben rögzített biztosítási összegből a maradandó
egészségkárosodás mértékének megfelelő összegű szolgáltatást nyújt.
4. A térítés mértékét (az egészségkárosodás fokát) a Biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja
meg:
Testrészek, érzékszervek egészségkárosodása Egészségkárosodás foka (%)
mindkét szem látóképességének teljes elvesztése………………………………..………………….100%
egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége………….…………...70%
egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége.…70%
egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége…………….65%
egyik kar könyökízület alattig való vagy egyik kéz teljes elvesztése vagy teljes
működésképtelensége……………………………………………………………………………………….60%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a Biztosított a másik szem
látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette………………..…………..65%
egyik comb részleges csonkolása vagy a térdízület teljes működésképtelensége………………....60%
mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése……………………………………………………….60%
egyik lábszár részleges csonkolása………………………………………..…………………………….50%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a Biztosított a másik fül hallóképességét
már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette…………………………………….…………45%
egyik szem látóképességének teljes elvesztése…………..……………………………………………35%
egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége……………...……………………….30%
egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége……………………..…………20%
egyik fül hallóképességének teljes elvesztése…….…………………………………………………….15%
a szaglóérzék teljes elvesztése…….……………….……………………….……………………………10%
egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége…………………..………….….10%
• az ízlelőképesség teljes elvesztése………………..………………………………………………………5%
egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége…………………………..……..5%
bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége………………...………..…..2%
5. Ha a térítés mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, a szolgáltatást aszerint kell
megállapítani, hogy a testi és/vagy szellemi épség (működőképesség) orvosi szempontból milyen
mértékben csökkent. A maradandó egészségkárosodás mértékét a fenti táblázat
figyelembevételével a Biztosító orvosa állapítja meg. A Biztosítót más orvosszakértői testületek
határozata nem köti, így például a társadalombiztosítási szervek határozata nem szolgál alapul a
szolgáltatás mértékének megállapításánál. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép
szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak.
6. A Biztosító szolgáltatása nem lehet nagyobb a teljesítés esedékességekor hatályos biztosítási
szerződésben meghatározott biztosítási összegnél. (Több körülmény fennállása esetén sem.) A
Biztosító az egyes biztosítási események bejelentésének sorrendjében teljesít mindaddig, amíg a
balesetből eredő egészségkárosodások összesített százalékos mértéke el nem éri a 100%-ot. Az
utolsó egészségkárosodás százalékosan olyan mértékben vehető figyelembe, hogy az
3
összesített egészségkárosodás mértéke nem haladhatja meg a 100%-ot, függetlenül attól, hogy
egy vagy több baleset történt.
7. Amennyiben a baleset előtt már meglévő betegségek vagy fogyatékosságok közrehatottak a
maradandó egészségkárosodás mértékében, és ez a közrehatás legalább 25%-os volt, a
Biztosító a fizetendő összeget a közrehatás mértékével csökkenti.
8. A Biztosító szolgáltatási kötelezettsége csak abban az esetben áll be, ha a biztosítási esemény
bejelentésére és megállapítására még a Biztosított életében kerül sor.
9. Maradandó egészségkárosodásra vonatko szolgáltatási igény nem támasztható, ha a
Biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.
10. Ha a Biztosító a szolgáltatási kötelezettségét már megállapította, de a szolgáltatásként fizetendő
összeg nagysága még nem állapítható meg, a Biztosító saját döntése alapján a Biztosított
részére kifizetheti a tényállás alapján a Biztosítottnak minimálisan járó összeget. Ez az összeg a
végleges egészségkárosodási kifizetésbe beleszámít.
11. A Biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a Biztosítottnál az egészségi állapotot a Biztosító
által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
VI. A kárigény bejelentése, a Biztosító teljesítésének esedékessége, a teljesítéshez szükséges
dokumentumok
1. A Biztosító az általános feltételek XIX. pontjában foglaltak szerint jár el.
2. A Biztosító az alábbi határidőkön belül teljesít:
a) az orvosi szempontból egyértelműen tisztázott károsodások alapján megállapított szolgáltatást
a Biztosító az utolsó irat beérkezését követő 30 napon belül,
b) egyéb esetekben a károsodás véglegessé lását követően 30 napon belül, illetőleg
legkésőbb a balesetet követő 2 év letelte után 30 napon belül.