1
A MŰTÉTI TÉRÍTÉS KOLLEKTÍV (CSOPORTOS) KIEGÉSZÍTŐ BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS
FELTÉTELEI 2011/KMT
I. Általános rendelkezések
1. Az itt nem szabályozott kérdésekben a K&H Biztosító Zrt. Kollektív (csoportos) kockázati élet-,
baleset- és egészségbiztosítási szerződéseinek általános feltételeit (a továbbiakban általános
feltételek) is alkalmazni kell. Jelen feltételeket és az általános feltételeket a biztosítási
szerződésre együtt kell értelmezni és alkalmazni.
2. A kezelési, ápolási költségeket a Biztosító nem téríti.
3. A Szerződő választása szerint valamely főbiztosításhoz jelen kiegészítő biztosítást úgy is
megkötheti illetve a Biztosító jelen kiegészítő biztosítást az általa meghatározott főbiztosításhoz
úgy is nyújthatja, hogy, a Biztosító szolgáltatása csak a balesetből eredő műtéti térítésre terjed ki.
Ebben az esetben jelen feltételekben foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.
II. A Biztosított
Biztosított csak olyan személy lehet, aki a szerződés megkötésekor nem áll kórházi kezelés,
keresőképtelenség, táppénz illetve rokkant nyugdíjazás alatt.
III. Biztosítási esemény
1. Biztosítási esemény a várakozási idő eltelte után, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett,
a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, melynek
következtében a Biztosított a jelen feltételekben meghatározott műtétre szorul. A baleset
vonatkozásában a Biztosító várakozási időt nem köt ki.
2. Jelen feltételek szempontjából műtétnek minősülnek az orvosszakmai szabályok megtartásával a
Biztosítottnál kórházban elvégzett orvosi beavatkozások.
3. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a Biztosított baleset miatti műtéte esetén a
baleset időpontja, a Biztosított betegség miatti műtéte esetén a műtét elvégzésének napja.
IV. Biztosítási összeg
A Biztosítási összeget a biztosítási szerződés tartalmazza. A műtéteket a Biztosító műtéti
csoportokba sorolja (V.3. pont) és ezen műtéti csoportokba sorolástól függ a szolgáltatandó
biztosítási összeg (lásd V.2. pont).
V. A Biztosító szolgáltatása
1. A Biztosító a Biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti műtétekre, a Biztosított
balesete esetén a baleset napjától számított egy éven belül bekövetkező, a baleseti
következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.
2. A Biztosító szolgáltatása a műtét napján hatályos biztosítási szerződésben rögzített biztosítási
összegnek az elvégzett műtét besorolása szerinti százalékos mértéke. Amennyiben a Biztosított
balesete miatt szükséges műtét a tartamon túl következik be, akkor a térítés mértékének
megállapításánál az utolsó hatályos biztosítási szerződésben szereplő biztosítási összeget kell
figyelembe venni.
3. A műtétek besorolása a műtéti listán található, ennek kivonatos tájékoztatója a jelen feltételekben
található. A műtéti lista az orvosi beavatkozások nemzetközi kódrendszerrel definiált (WHO-kód)
felsorolása, amely a Biztosító Vezérigazgatóságán tekinthető meg.
4. A Biztosító szolgáltatása egy biztosítási éven belül nem haladhatja meg az aktuális biztosítási
összeg háromszorosát, azaz a Biztosító szolgáltatásának felső mértéke egy biztosítási éven belül
több biztosítási esemény fennállása esetén is maximum az aktuális biztosítási összeg
háromszorosa (akár műtéti csoportonként, akár műtétenként). A műtéti beavatkozást követő 2
héten belül elvégzett ugyanazon műtéti beavatkozás jelen biztosítás szempontjából nem minősül
2
újabb biztosítási eseménynek. Egy baleset vagy betegség miatt szükségessé váló, eltérő
időpontban végzett több műtéti beavatkozás esetén a Biztosító a legmagasabb százalékos
besorolású műtétet téríti. Ugyanazon biztosítási eseményből adódó különböző műtéti
besorolások esetén a Biztosító a műtétek százalékos besorolása közötti különbséget téríti.
5. Amennyiben egy műtéti beavatkozás során, egy időben több sebészeti eljárás szükséges, akkor
a Biztosító a szolgáltatásának mértékét a beavatkozás során elvégzett legmagasabb százalékos
besorolású műtét alapulvételével állapítja meg.
6. Amennyiben az elvégzett sebészeti beavatkozás a műtéti listán nem található meg, úgy a műtét
besorolását a Biztosító orvosa állapítja meg.
7. A Biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a Biztosítottnál a műtét indokoltságát és az
egészségi állapotot az általa megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.
VI. Kizárt kockázatok
A kockázatviselés köréből kizártak:
a) A biztosítás illetve a kockázatviselés kezdete előtt megkezdődött gyógykezelések (ide értve a
várakozási idő alatt megkezdődött gyógykezeléseket is).
b) Azok a betegségek és baleseti következmények, amelyek a kockázatviselés kezdete előtt
keletkeztek, illetve amelyeket a kockázatviselés kezdete előtt diagnosztizáltak, azonban csak a
kockázatviselés kezdete után kerül sor a műtétekre (ide értve a várakozási idő alatt keletkezett,
illetve diagnosztizáltakat is).
c) A terhesség alatti műtétekre, kivéve ha a műtét a Biztosító orvosának véleménye alapján nem
áll összefüggésben a terhességgel.
d) A szüléssel okozati összefüggésben álló műtétekre abban az esetben, ha a fogamzás a
biztosítási szerződés hatálybalépése előtt történt (a fogamzás időpontjának a születéstől
visszafelé számított 270. napot kell tekinteni).
e) Az olyan műtétekre, amelyeknek nem a Biztosított egészségi állapota romlásának
megakadályozása a célja (pl. esztétikai, plasztikai műtétek).
f) A varratkiszedések.
g) Szerződéskötéstől számított 5 éven belüli arthroscopos térdműtét.
h) Olyan betegségek és balesetek, valamint azok következményei, amelyek alkohol vagy
kábítószer élvezete miatt alakulnak ki illetve következnek be, továbbá ha ezek miatt
rosszabbodnak.
i) Olyan betegségek és balesetek, valamint azok következményei, amelyek zavargások és
verekedések során keletkeztek.
j) Olyan betegségek és balesetek, valamint azok következményei, amelyek a Biztosított által
elkövetett bűncselekmények miatt keletkeztek.
k) A tartam első két évében elkövetett öngyilkosság és kísérletének következményei.
l) Az általános feltételekben kizárt kockázatok.
VII. A kárigény bejelentése, a Biztosító teljesítésének esedékessége, a teljesítéshez szükséges
dokumentumok
A Biztosító az általános feltételek XIX. pontjában foglaltak szerint jár el.
3
MŰTÉTI TÉRÍTÉS KIVONATOS LISTA I.
A K&H Biztosító Zrt. műtéti térítés biztosításaihoz - 2011/KMT
1. A műtétek csoportba sorolása a műtéti listán található meg. A műtétek csoportba sorolásának
kivonatos tájékoztatója a 3. pont alatt található meg.
2. A műtéti térítés biztosítás esetében a Biztosító térítése biztosítási esemény bekövetkeztekor:
a) az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 200%a,
b) a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%a,
c) a 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%a,
d) a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%a.
e) az 5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétnek minősülnek.
Amennyiben a Biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a Biztosító nem nyújt
szolgáltatást.
3. A műtétek csoportba sorolásának kivonatos – néhány példán keresztüli – tájékoztatója (a következő
oldalon is):
WHO kód Műtét megnevezése
1. csoport
50148 ...Koponyaüregi daganat vagy cysta eltávolítása
5014E......................................Agydaganat eltávolítása
5814H............................. Teljes térdprotézis beültetése
5815C.............................Csípőprotézis fejének cseréje
50117 ................. Koponyaüregi vérömleny eltávolítása
50201 ........................Nyílt agykoponyasérülés ellátása
50311 ..............Ideggyök gerinccsatornán belüli műtéte
50337 ..................... Gerincvelői daganatok eltávolítása
50340 ..............Gerinctörésnél csontdarab kiemelése a
gerinccsatornából
52077 ........................... Belső hallójárat feltárása scala
...........................................(hátsó koponyagödör) felől
53240 ..............................Felső tüdőlebeny eltávolítása
53340………………………………………….Hörgővarrat
53350 .......................................Tüdőátültetés (féloldali)
53471 ............................................... Rekeszizomvarrat
53530 ........................ Billentyűplasztika aortabillentyűn
53742 ........................................ Pitvari sérülés ellátása
53750 ....................................................... Szívátültetés
55280 .......................................Hasnyálmirigy-átültetés
55551 ...................................................... Veseátültetés
58151 .....................................TEP, teljes csípőprotézis
2. csoport
5382L ..................... Hasi aorta tágulatának kimetszése
5810H........................................ Gerinc belső rögzítése
51340 ................ Szivárványhártya-előesés kimetszése
51360 ...................... Szivárványhártya-plasztika, varrat
WHO kód Műtét megnevezése
2. csoport (folytatás)
51510 .........Idegen test eltávolítása mágnessel a szemből
51570 ..........................................................Üvegtestcsere
51630 ........................................................Szemeltávolítás
52090 ..................Kimetszés a közép, illetve a belsőfülben
53010 ...............................Gége egy részének eltávolítása
53152 ......................Hangréstágító műtét külső feltárásból
53431 .....................Mellkasfal egy darabjának eltávolítása
53574 ............................................. Botallvezeték lekötése
53611 ..A jobb koszorúsér áthidaló műtéte (bypass-műtét)
53625 ......................... Koszorúsérszűkület műtéti tágítása
53836 ............. Érpótlás a medencei és combverőér között
54030 ...........Nyaki nyirokcsomók kiterjesztett eltávolítása
54560 .....................................Vastagbél teljes eltávolítása
58030 ........................... Nyaki porckorongsérv eltávolítása
58101 .................Nyaki csigolya rögzítése (csont + lemez)
58145 ...........……….Térd csontos beroppanás kiemelése,
............................................................ csontpótlás, lemez
3. csoport
5792H..................................................... Félcső lemezelés
50440 ............................................................ Idegátültetés
50631 .................................Pajzsmirigylebeny eltávolítása
51150 ................................. Szem kötőhártyájának varrata
53778 ...................... Pacemaker és defibrillátor beültetése
53856 ................. Érpótlás a comb és lábszárverőér között
53932 ...........................................Érsérülés ellátása folttal
54065 ..........Hashártya mögötti nyirokcsomók eltávolítása
54131 ...........................................................Lépeltávolítás
4
WHO kód Műtét megnevezése
3. csoport (folytatás)
54361 ............................Gyomor részleges eltávolítása
54430 ............................Gyomor vagy nyombél varrata
54700 ............ Féregnyúlvány-eltávolítás (vakbélműtét)
55110 ..........................................Epehólyag-eltávolítás
55300 ............................................... Lágyéksérv-műtét
56011 ......Prosztata húgycsövön keresztüli kisebbítése
56520 ...........................Féloldali petefészek-eltávolítás
56830 ..................................... Méheltávolítás hasi úton
57902 ............................................Combnyakszegezés
57924 .........................................................Csavarozás
58480 ..................................................Combamputáció
58610 ....................................................Emlőeltávolítás
4. csoport
50420 ............................................................Idegvarrat
58240 ..................................... Feszítőín-varrat a kézen
5790B....................... Bőrön keresztül történő dróttűzés
51440 ....................................... Szemlencse-eltávolítás
51470 .........................................Szemlencse-beültetés
51850 .......Külső hallójárat képzése vagy helyreállítása
51950 ..........................................Dobhártya plasztikája
52130 ....................................................Orr eltávolítása
52600 .......... Nyálmirigy vagy nyálvezeték bemetszése
53150 ................ Hangréstágító műtét gégetükrözéssel
53845 ..........................Visszerek eltávolítása, lekötése
55311 ...................... Lágyéksérv-műtét laparoszkóppal
56741 .................................................Méhszájplasztika
56900 ....................Méh nyálkahártyájának eltávolítása
..............................................................kaparókanállal
57220 .......................................................Fogós szülés
57400 ................................................. Császármetszés
57723 .........................................Arccsonttörés ellátása
.......................................(minilemez, csavar, T lemez)
57890 ...........................Végtaghosszabbítás a felkaron
57903 ........................... Fedett combnyak csavarozása
58096 ....................................Ízület ideiglenes áttűzése
58130 .......................................... Külbokaszalag varrat
58177 ............................ Kéztőcsontprotézis beültetése
58330 .....................................................Izom-, ínkiirtás
WHO kód Műtét megnevezése
4. csoport (folytatás)
58400 ...............................................Kézujjamputáció
5. csoport – nem térített műtétek
52000 .....................................Dobhártya „felszúrása”
52100 ................................ Orrvérzés ellátása edzőszerrel
52310 ...........................................Fog sebészi eltávolítása
52810 ................................................Mandula eltávolítása
57100 ..............................................................Gátmetszés
57520 ............................................Terhességmegszakítás
57880 ....Belső fémrögzítés eltávolítása (szeg, lemez stb.)
58750 ............................................................ Mellplasztika
58840 ......Bőrfüggelék kimetszése (szemölcs eltávolítása)
58900 .................................................................. Bőrvarrat
59801 ................................................................Sterilizáció
81050 ....................Idegentest-eltávolítás gégetükrözéssel
81230 ..........................................................Gyomormosás
88912 .................................Helyi infiltrációs érzéstelenítés
8362G..........................................................Velőűr felfúrás
81600 ..................................................Vese cysta leszívás
82090 .............................................Ficam zárt helyretétele
83304 ....................................... Külső rögzítés eltávolítása
84712 ................ Combcsontba fúrt dróttal történő húzatás
81040 .....................Idegen test eltávolítása orrtükrözéssel
88050 ........................................................ Vérátömlesztés
88530 ........................................... Heveny művesekezelés
16970 .............................................................Arthroscopia